척수손상환자의 방광관리
 

척수손상후 발생하는 신경인성 방광

척수 손상이 없는 정상인에서는 소변이 방광에 모여지면 뇌로 소변이 찼다는 신호를 보내고, 이 신호를 받은 뇌는 다시 방광으로 신호를 보내 소변을 보는데 필요한 근육들을 수축시키거나 이완시켜 소변을 보게 된다. 그러나 척수 손상 후엔 뇌와 방광 사이의 의사를 전달하는 통로인 척수의 기능이 차단되므로 소변을 정상적으로 볼 수가 없게 됩니다. 소변이 방광에 충분히 모이지 않았는데 소변이 나오는 '과반사성 신경인성 방광'이나 소변양에 상광없이 소변이 나오지 않는 '무반사성 신경인성 방광'으로 변하게 됩니다. 그러므로 정상인과 최대한 비슷하게 규칙적으로 소변을 채우고 비울 수 있는 방법을 사용하여 배뇨함으로써 척수손상 이후에 발생할 수 있는 합병증을 최소화하고자 합니다.
 

신경인성 방광 관리의 목적

척수 손상 후에 발생하는 소변 조절 장애(신경인성방광)에서 방광 훈련을 하는 목적은 상부 비뇨기계의 기능을 보존하고, 요실금이 생활에 지장을 주지 되지 않도록 조절하는 것입니다. 상부 비뇨기계의 기능을 보존하기 위해선 첫째, 배뇨시 방광 내압이 높지 않아야 하고, 둘째, 잔뇨량이 적어야 하며, 셋째, 비뇨기계 감염이 되지 않도록 하여야 한다. 이러한 방광 조절을 제대로 하지 못하게 되면 콩팥을 포함한 상부요로기계에 합병증이 발생하여 수명을 단축시킬 수 있습니다.
 

신경인성 방광의 유형과 훈련방법

• 신경인성 방광의 유형
  
  
  • 과반사성 신경인성 방광 : 소변이 찼을 때 뇌에서 전달되는 신호가 없이 척수 반사궁의 통로를 통해 배뇨근이 수축하는 유형으로 천수 2,3,4 상부에서 척수가 손상이 된 경우입니다. 이 유형에서는 어떤 자극이 가해지면 방광이 반사적으로 수축되면서 소변을 보게 됩니다. 경추와 흉추를 다친 사람들은 대부분 이러한 유형을 가지게 됩니다.
  • 무반사성 신경인성 방광 : 척수 반사궁의 통로 자체가 손상되어 방광이 반사적으로 수축할 능력을 상실한 유형입니다.
     
• 훈련 방법
  
  
  • 손을 사용할 수 있는 사람은 간헐적 도뇨법을 이용하되, 과반사형 방광과 같이 방광 압력 검사상 압력이 높거나 실금이 있을 때에는 방광 내압을 낮추는 약물(비유피-4, 디트로판)을 사용하여 방광 압력을 떨어뜨리면서 간헐적 도뇨를 시행하게 되고, 무반사형 방광은 압력이 낮으므로 약물을 사용할 필요가 없다.
     
  • 손을 사용하지 못하는 사람은 간병인이 간헐적 도뇨법으로 배뇨할 수 밖에 없으며 간병인이 없는 경우는 방광 '두드리기' 자극법을 이용하여 소변을 볼 수 있습니다. 두드리기 자극법은 손가락 끝을 모아 빠르고 가볍게 치골 상부를 15회 두드리고 10초 쉬기를 30분간 반복 합니다.
     

방광 훈련과 수분 섭취

신경인성 방광 훈련 시 소변이 찬 것을 모르는 경우가 많아 방광이 과다하게 팽창되어 문제를 일으킬 수가 있으므로 수분의 섭취를 제한하고 규칙적으로 방광을 비워야 합니다. 하루 수분 섭취량은 2,000cc 이하로 섭취하고, 식사 시간 외에는 한번에 너무 많은 수분을 섭취하지 않도록 해야 합니다. 밤 동안 소변 배출 능력 상실과 관련된 방광 손상의 가능성 예방하기 위해, 저녁 8시 이후에는 수분 섭취를 금하여야 합니다. 방광 훈련은 보통 4시간 간격으로 하루 5번 정도 실시하게 되는데(아침 6시, 10시, 오후 2시, 6시, 11시) 소변 양에 따라 횟수를 조정할 수도 있습니다. 일회 소변 양이 400cc를 넘지 않도록해야 하며, 잔뇨량은 100cc 이하로 유지하는 것이 좋습니다.
 

방광의 이상을 알아내기 위한 주기적인 검사

• 요류동태검사 : 배뇨시의 방광 내압력, 외괄약근의 조절 상태 등을 알아보고 치료 약물의 종류와 양을 결정하는데 도움을 줍니다.
   
• 경정맥 신우 조영술 : 콩팥에서 요도로 배설되는 과정에 이상이 있는지를 알 수 있습니다.
   
• 배뇨 방광-요관 조영술 : 방광-요관 역류가 있는 지, 방광 내벽의 상태, 내,외 괄약근의 상태를 알 수 있고, 이에 따라 치료 약물을 정하는데 도움을 줍니다.
   
• 초음파 검사 : 콩팥의 해부학적 상태를 알 수 있습니다.
   
• 동위원소 검사 : 해부학적인 이상이 없더라도 콩팥의 분비, 배설 기능 이상을 조기에 알 수 있습니다.
   
• 소변 균배양 검사 : 척수 손상 환자는 방광내에 항상 잔뇨가 남아있기 때문에 균이 자랄 가능성이 높아 주기적인 소변 균배양검사를 통해 균의 여부를 확인하여야 하며 만약 방광염이 발생한 경우 항생제 선택에 있어서 균의 종류가 중요하기 때문에 주기적인 소변균배양검사를 실시해야 합니다.

신경인성 방광의 합병증

• 요로 감염
  갑자기 소변이 탁해지거나 냄새가 심하게 나거나, 요실금, 소변을 자주 누게 되거나, 소변이 붉게 나오는 경우에 의심해 볼 수 있습니다. 콩팥 등 상부 요로 감염이 되면 열이 나고 오한이 생기게 되며 경수나 상부 흉수 손상 환자는 얼굴에 땀이 나거나, 머리가 아프고, 혈압이 오르는 경우도 있습니다.(자율신경 반사 부전). 이상의 증상이 있을 때에는 반드시 재활의학과 전문의의 진찰과 함께 균배양검사를 하여 침범한 균에 맞는 항생제를 선택하여 완전히 멸균해야 합니다.
   
• 방광-요관 역류
  방광 내압이 높거나 배뇨근-괄약근 반사 부전이 있는 경우와 반복적인 요로감염으로 인하여 발생하게 됩니다. 역류가 생기면 콩팥을 손상시켜 콩팥의 기능을 저하시키게 되어 생명을 단축하게 됩니다. 중요한 것은 환자 자신은 압력이 높거나 역류가 진행되어도 자각 증상이 없는 경우가 있기때문에 예방이 최선의 방법이며 이를 위해선 방광 내압이 높지 않도록 하고 잔뇨량을 줄여 감염의 기회를 줄여야 합니다. 역류가 발생하면 간헐적 도뇨술로 배뇨하여야 하며 방광 내압이 높은 경우는 배뇨근의 수축을 억제하는 약물과 괄약근의 긴장도를 감소시키는 약물이나 주사요법을 사용하고, 균배양검사를 실시하여 균이 있으면 항생제를 사용하여 멸균하여야 한다. 만약 약물과 간헐적 도뇨술에도 역류가 지속되면 수술적 처치가 필요하다.
   
• 신수종
  방광 내압의 증가로 콩팥 쪽으로 압력을 미치게 되어 발생할 수 있다.
   
• 결석
  뇨를 알칼리화하면 결석이 잘 생기므로 주기적인 검사가 필요하다.
   
• 신부전
  
• 방광암